2つの診療の違い

保険診療は、公的医療保険の「療養の給付」として、国が定めた診療報酬に基づいて受ける診療で、窓口で支払うのはその一部です。自由診療は公的医療保険が適用されない診療で、費用は医療機関が決め、全額を自分で支払います。2つを組み合わせて受けられるのは、国が認めた類型に限られます。

保険診療とは

日本では国民全員が公的医療保険に加入しています（国民皆保険）。保険診療は、厚生労働大臣の指定を受けた保険医療機関で、厚生労働大臣の登録を受けた保険医が、健康保険法などで定められた「療養の給付」として行う診療です。

療養の給付にかかる費用の額は、厚生労働大臣が定めるところにより算定されます（診療報酬）。医療機関が自由に金額を決めることはできません。患者は窓口で費用の一部（一部負担金）を支払い、残りは医療機関が保険者に請求します。

一部負担の割合は、年齢と所得で決まっています。

  • 義務教育就学前：2割
  • 義務教育就学後から69歳まで：3割
  • 70歳から74歳：2割（現役並み所得者は3割）
  • 75歳以上：1割（一定所得以上の人は2割、現役並み所得者は3割）

1か月の自己負担が高額になったときは、所得に応じた限度額を超えた分が後から払い戻される「高額療養費制度」があります。厚生労働省の例では、70歳未満で年収約370万円から約770万円の人が1か月に医療費100万円（窓口負担30万円）の保険診療を受けた場合、自己負担の限度額は87,430円です。

自由診療とは

自由診療は、公的医療保険が適用されない診療です。保険からの給付はなく、費用は医療機関が設定し、患者が全額を支払います。

厚生労働省の「保険診療の理解のために」は、保険診療で療養の給付の対象として行えないものとして、健康診断、厚生労働大臣の定めるもの以外の特殊な療法や新しい療法、厚生労働大臣の定める医薬品以外の薬物の使用などを挙げています。また、保険医療機関が患者から別に費用を受け取れる「療養の給付と直接関係ないサービス等」の例として予防接種や美容形成を示す一方で、承認前の医薬品、承認された範囲と異なる使い方（適応外使用）の医薬品、保険適用となっていない治療方法は、これに当たらないもの（保険診療と併せて別料金で受けることはできないもの）として整理しています。

同じ資料は、保険医療機関がこうした費用を受け取るときの手続きとして、内容と料金の掲示、患者への説明と文書による同意、社会的に妥当な金額、他の費用と区別した内容のわかる領収証の発行を求めています。「雑費」などのあいまいな名目は認められません。領収証の内訳を確かめるときの目安になります。

保険診療と自由診療を組み合わせられるのか

厚生労働省は、必要かつ適切な医療は基本的に保険の対象にしたうえで、保険の対象になっていないものの将来の保険適用を目指す先進的な医療などについて、「保険外併用療養費制度」として、一定のルールのもとで保険診療との併用を認めています。制度の対象は次の3つに分類されます。

  • 評価療養：先進医療、治験にかかる診療、承認後で保険適用前の医薬品の使用、承認申請中の適応外使用など
  • 患者申出療養：国内未承認の医薬品などを使いたいという患者の申出を起点とする仕組み
  • 選定療養：差額ベッド、予約診療、時間外診療、大病院の初診・再診、後発医薬品がある先発医薬品の希望など、患者の選択で特別の料金を支払うもの

この3つにあたらない自由診療には、同じ治療の中で保険診療と組み合わせて受ける仕組みがなく、費用は全額が自己負担になります。

「保険が使えます」と言われたら、何に適用されるのかを聞く

診察、検査、薬のうち、どの部分が保険診療で、どの部分が自由診療なのかを確認してください。厚生労働省の事例解説書は、保険が適用されない治療を保険適用になったかのように表現する広告を、提供する医療の内容について誤認させる広告の例として挙げています。

医療機関のウェブサイトで確かめられること

厚生労働省の医療広告等ガイドラインの事例解説書は、承認された医薬品を承認の範囲で使う自由診療をウェブサイトで紹介するには、公的医療保険が適用されない旨と標準的な費用の記載が必要だとしています。改善例として「△△は公的医療保険が適用されない自由診療です」という表示と、標準的な費用の金額を示しています。

また、自由診療について詳しい情報を提供する条件（限定解除の要件）として、提供している治療内容と治療に必要な標準的な費用、治療の主な副作用・リスクを十分に記載することを求めています。受けようとする治療のページにこれらの記載があるかどうかは、受診前に自分で確かめられます。

この記事で説明したのは制度の仕組みまでで、AGA治療がどちらに当たるかは取り上げていません。受けようとする治療がどちらなのかは、受診先のウェブサイトの表示で確かめ、わからないときは予約の前に問い合わせてください。

費用の説明を受けるときに確かめること

  • 受けようとする治療が保険診療か自由診療か。ウェブサイトに「公的医療保険が適用されない」旨の表示があるか
  • 自由診療なら、治療内容、標準的な費用、治療期間と回数、主なリスクや副作用が書かれているか
  • 保険診療なら、自分の自己負担割合と、高額になる見込みがあるときは高額療養費の限度額
  • 診察、検査、薬、配送のそれぞれが、保険診療と自由診療のどちらにあたるか
  • 領収証で、保険診療の一部負担金と自由診療の費用が区別されているか
  • 保険診療と自由診療を組み合わせると説明されたときは、保険外併用療養費制度のどの類型にあたるか

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参考にした一次情報

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